Терминальная глаукома: случай восстановления зрения вместо удаления глаза

Авторы

Вступление

В московский частный офтальмологический центр обратился 64-летний мужчина по направлению врача из другой частной клиники.

Жалобы

Пациент рассказал, что перестал видеть правым глазом, при этом ощущал в нём боль, которая отдавала в надбровную дугу и висок.

Болевой синдром обычно появлялся ночью и плохо реагировал на обезболивающие препараты.

Анамнез

Зрение у мужчины всегда было хорошим, но после 45 лет он начал использовать очки для чтения вблизи. Примерно за месяц до обращения зрение в правом глазу значительно снизилось, тогда же появилась лёгкая ноющая боль, интенсивность которой постепенно нарастала. Он сразу же обратился к офтальмологу по месту жительства. Врач диагностировал у пациента высокое внутриглазное давление (ВГД) и терминальную глаукому — конечную стадию заболевания, на которой зрение утрачивается полностью и безвозвратно. В связи с этим мужчине выдали направление на удаление правого глазного яблока.

Пациент решил узнать второе мнение и обратился в частную клинику. Там его диагноз подтвердили, но предложили альтернативный метод лечения — лазерную циклокоагуляцию (её ещё называют циклофотокоагуляцией или циклофотодеструкцией). Это малоинвазивная лазерная операция, во время которой лазер разрушает цилиарное тело, которое вырабатывает внутриглазную жидкость, что позволяет значительно снизить ВГД, устранить боль и сохранить глаз как орган. Т. е. цель операции — избежать удаления глаза, что, к сожалению, не помогает улучшить зрение.

Мужчина согласился на такое лечение, но в клинике не было специального оборудования для проведения такой манипуляции, поэтому его направили в другое медицинское учреждение, т. е. ко мне.

Чтобы снизить ВГД и устранить боль, пациенту также назначили:

• Бринзоламид + Тимолол 0,5 % — капать 2 раза в день;
• Латанопрост — капать в глаз на ночь;
• Ацетазоламид 0,125 г — по таблетке 3 раза в день;
• Калий + Магний — 3 раза в день.

Мужчина родился доношенным, в детстве рос и развивался в соответствии с возрастом. Болеет артериальной гипертензией, по поводу чего принимает медикаменты.

Травм не было, операций на глаза раньше не делал.

Обследование

В направлении, с которым пришёл пациент, было указано, что ВГД правого глаза не определялось инструментально, а при прощупывании глаз был твёрдый, как камень, т. е. давление очень высокое (Т+++). Зрение правого глаза было равно 0: пациент даже не видел свет.

До прихода ко мне мужчина в течение 3–4 дней принимал медикаментозное лечение, что принесло некоторые результаты: боль прошла, правый глаз видел свет.

Обследование показало:

• Острота зрения левого глаза (OS) — 0,3, c линзой (sph +1,5) — 0,8 (слабая дальнозоркость).
• Острота зрения правого глаза (OD) — 1/∞, p.l.c. (пациент правильно определял источник света и движение руки перед глазом, что уже не является слепотой).

ВДГ левого глаза — 17 мм рт. ст. (в норме), правого глаза — 42 мм рт. ст. (даже на фоне лечения в 2 раза выше нормы).

Осмотр правого глаза на щелевой лампе (биомикроскопия) выявил:

• застойную инъекцию — расширение сосудов слизистой оболочки из-за скопления в них крови;
• выраженный отёк роговицы с буллёзной кератопатией — скопление жидкости под эпителием роговицы;
• мелкую переднюю камеру (пространство между задней поверхностью роговицы и радужкой);
• умеренно расширенный зрачок, не реагирующий на свет;
• мутный хрусталик.

Рефлекс глазного дна был резко ослаблен. Биометрию выполнить не удалось. При В-сканировании ткань не определялась, оболочки глаза прилегали, хрусталик увеличен.

Биомикроскопия левого глаза в норме. Биометрия левого глаза: передне-задняя ось — 22,3 мм (меньше нормы), глубина передней камеры — 2,7 мм (на нижней границе нормы).

Оптическая когерентная томография не выявила патологий.

Диагноз

Вторичная факоморфическая глаукома, незрелая набухающая катаракта (увеличение хрусталика из-за скопления внутриглазной жидкости) правого глаза. Эпителиально-эндотелиальная дистрофия роговицы.

Дальнозоркость слабой степени, начальная возрастная катаракта левого глаза.

Лечение

Учитывая высокий уровень ВГД правого глаза, мужчине провели лазерное лечение — циклофотокоагуляцию.

Послеоперационный период протекал без осложнений, проводилось стандартное медикаментозное сопровождение: назначили противовоспалительные и антибактериальные капли, а также препараты для защиты роговицы.

Гипотензивную терапию отменили за исключением Бринзоламида — эти капли пациент использовал по 2 раза в день.

Осмотр правого глаза через неделю после операции показал:

• острота зрения — 0,15 (пациент видел первые две большие строчки в таблице);
• ВГД — 15 мм рт. ст. (норма);
• роговица умеренно отёчна;
• передняя камера мелкая;
• зрачок умеренно расширен;
• фотореакции нет;
• выраженные помутнения в хрусталике с «водянистыми щелями» (подтверждает диагноз «набухающая катаракта»).

Учитывая, что на фоне лечения правый глаз снова начал видеть, было решено устранить первопричину возникшей острой ситуации — убрать мутный набухший хрусталик. Через месяц после циклофотокоагуляции пациенту провели факоэмульсификацию с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ, искусственного хрусталика).

Спустя месяц после факоэмульсификации:

• острота зрения — 0,6 (мужчина видел 6 строчек из 10);
• ВГД — 12 мм рт. ст.;
• роговица прозрачная;
• передняя камера глубокая;
• влага чистая;
• ИОЛ в задней камере, центрирована;
• диск зрительного нерв бледный;
• углубление диска — 0,8 (соответствует 3 стадии глаукомы);
• центральная область и периферия сетчатки без особенностей.

Мужчину выписали из больницы и рекомендовали для профилактики как можно раньше начать лечение левого глаза: факоэмульсификацию с имплантацией ИОЛ, чтобы предотвратить развитие факоморфической глаукомы.

Заключение

Пациенты часто спрашивают, какая связь между катарактой и глаукомой и почему не стоит ждать, пока катаракта «созреет» (как это рекомендовалось 20 лет назад). Этот клинический случай отвечает на эти вопросы.

В норме внутриглазная жидкость поддерживает нормальный тонус глазного яблока и обеспечивает обменные процессы во внутренних структурах глаза, но при глаукоме нарушается баланс между её выработкой и оттоком, что и является причиной высокого глазного давления. Если ВГД долгое время повышено, зрение постепенно ухудшается. В случае, когда ВГД поднимается слишком сильно (выше 50–60 мм рт. ст.), появляется боль и нарушается кровообращение в зрительном нерве, из-за чего в течение всего лишь нескольких дней зрение полностью пропадает.

Причин и видов глаукомы существует множество. В этом случае у пациента были предпосылки к развитию заболевания, вызванные особенностью соотношения анатомических структур глаза. Пусковым фактором стало «набухание» хрусталика, что в совокупности привело к блокаде путей оттока внутриглазной жидкости и повышению ВГД до экстремально высоких значений.

При терминальной глаукоме с болевым синдромом в некоторых клиниках до сих пор проводят операции по удалению глаза, так как сохранять орган нецелесообразно из-за сильных болей, а технических возможностей для выполнения циклофотокоагуляции нет.

К счастью, с помощью вовремя назначенного медикаментозного и лазерного лечения мужчине удалось значительно снизить ВГД. В результате восстановления кровообращения в зрительном нерве и устранения отёка роговицы у него появилось зрение, а последующая замена мутного толстого хрусталика на тонкий искусственный значительно улучшила первоначальный результат.

Источник: https://probolezny.ru/glaukoma/case-2747/